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                                  CT诊断肺结核宝典:这是我见过最好的经验总结!

                                  2019-4-11 作者?#26680;?#20025;雄   来源:医学界呼吸频道 我要评论0
                                  Tags: 肺结核  

                                  为什么经验丰富的医生一看CT就知道是肺结核?因为肺结核的CT很有特点!之前看过很多书,比如第七版内科学这样描述肺结核影像学:

                                  肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段,密度不均?#21462;?#36793;?#21040;?#28165;楚和变化?#19979;?#26131;形成空洞和播散病灶。

                                  很多书对于肺结核CT特点的描述,太笼统,或者完全是一堆枯燥无味的文字,缺乏图片,对于初学者,看完之后一?#32954;?#27700;。

                                  读研?#21487;?#30340;时候学肺结核CT,我也很困惑,直到看到张国桢等专家编写的《胸部CT鉴别诊断学》,我才恍然大悟,原来这就是肺结核!这本书对肺结核CT特点的描述,我认为是最经典、最浅显易懂的!

                                  今天,我就结合这本书,还有我的经验,我管过的、抗酸阳性的肺结核病人,来总结一下肺结核的CT特点,并且结合大量经典图片,让大家快速学会如何利用CT诊断肺结核!
                                   
                                  说一句废话,CT只能看出来肺结核可能?#38498;?#22823;,不是100%的诊断肺结核!另外,今天只讲典型的肺结核,特殊的肺结核,比如有些肺结核像间质性肺炎,或者巨大的结核球等等这些不典型的、特殊的、奇葩肺结核,今天不讲,因为特殊的肺结核很多只有肺活检才能诊断,从CT上高手亦很难看出来!

                                  简单一句话,肺结核的CT特点:

                                  三多三少(多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性)。

                                  我把肺结核的CT特点概括为:

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                                  好发?#35838;?/span>

                                  肺结核好发于上叶的尖后段和下叶的背段,这是肺结核最基本的特点!为什么结核容易长在这些地方,目前没有公认的理由。

                                  可能因为人直立时,这些?#35838;?#30340;血压相?#32536;停?血液循环差,巨?#19978;?#32990;减少,导致局部抵抗力低,并且,这些?#35838;?#27687;气多,结核是需氧菌,在上叶的尖后段和下叶的背段聚集,正所谓占尽天时地利。





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                                  病灶多形态

                                  很多结核,特别是典型的肺结核,往往是很多?#20013;?#24577;。大叶性肺炎,表现为斑片状阴影;肺癌,表现为肿块,或者结节;金葡菌肺炎,常出现空?#30784;?#20294;是,肺结核常常有条索状阴影,有大小不等的结节,有空洞,有实变,有大小不等的斑片状阴影等,多?#20013;?#24577;的病灶混合在一起!



                                  下图是普通?#22919;?#24341;起的小叶性肺炎,病灶形态单一。↓↓↓



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                                  多?#35838;?/span>

                                  早期肿瘤、大叶性肺炎等,常常局限在某一个肺叶生长,但是,肺结核的本质就像?#26102;?#20027;义,?#19981;?#21040;处扩张地盘,就像美国,恨不得这个太阳系都是他家的!很多典型的肺结核常常侵犯多个肺叶或者肺段!



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                                  常有结节

                                  肺结核,其中“结”字,?#20174;?#22312;CT上就是常常有大小不等的多发结节!个人发现,肺结核的CT很少没有结节的!如上图。
                                   
                                  并且,肺结核多发的结节,一般偏小。假如结节偏大,分布不均匀,则要考虑转移性肺癌



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                                  结节一般不会堆积在一起
                                   
                                  肺结核的光棍特征,肺结核虽然子满天下,但是不像肿瘤?#19981;?#21516;性恋(多个结节堆积在一起),肺结核的小结节常常分散在两肺,各玩各的,各自为政!



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                                  少肿块

                                  肺结核很少形成肿块!假如一个肿块,肺穿刺活检提示肉芽肿,也不要轻易诊断肺结核,而要考虑肺癌。以前遇到一个病人,一大个肿块,穿刺病理肉芽肿,再次穿刺:肺癌。除非病理报干酪性坏死,要不然,肿块不要轻易诊断肺结核,那是肺癌的特色。

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                                  少增强

                                  肺结核因为干酪性坏死,增强CT强化一般不明显!但是,有些肺结核在增殖阶段,生长活跃,没有形成明显坏死,有可能显著增强。这个要综合考虑。但是大多数肺结核增强一般不会显著强化。肺癌生长需要血供,常常显著强化。

                                  ■ 无强化:强化CT值<10 HU;轻度强化:强化CT值达10 ~20 HU;中度强化:强化CT值达20~30 HU;重度强化:强化CT值≥30 HU。
                                   
                                  ■ 也有学者这样分类:轻度强化:CT值上升<20 HU;中度强化(CT值上升20~40 HU),明显强化(CT值上升>40 HU)。
                                   
                                  简单的说,就是增强CT上,病灶越白,强化也明显,肿瘤、一般?#22919;?a class="channel_keylink" href="http://www.vpjb.tw/guideline/list.do?q=%E6%84%9F%E6%9F%93" target="_blank">感染引起炎性结节常常明显强化,肺结核强化不明显。
                                   

                                   
                                  上图是肺结核增强CT,病灶几乎无强化,和下面差别很大。



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                                  多钙化

                                  肺结核生长缓慢,容易形成钙化!虽然很多疾病,包括肺癌也会钙化,但是肺结核钙化相对更常见!

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                                  病灶变化慢

                                  传统的方法培养结核菌需要多久?#30475;?#32422;2月!结核杆菌生长缓慢,肺结核一般病灶变化也很慢!一般?#22919;?#22914;同撒尿,来也匆匆,去也匆匆!肺结核是瘟神,老年性痴呆!来也慢吞吞,去也慢腾腾。假如抗感染治疗,三五天病灶就吸收了大半,那几乎可以排除肺结核。

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                                  卫星病灶

                                  肺结核的结节常常多发,不?#19981;?#22534;积,就算是一个结节,也要整个卫星病灶。就像官僚主义,出行总要带个卫兵,要不然没有面子!



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                                  肺结核空洞光滑、壁薄

                                  肺结核?#19981;?#22312;光滑的地板上摩擦!肺结核的空洞壁常很光滑,典型的光滑且壁薄。肺癌空洞则壁厚,且?#20197;?#31967;的。





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                                  结核毁损肺

                                  毁损肺,就是肺?#31995;?#20102;,肺烂掉、几乎没有功能了。在中国等等非发达国家,毁损肺大多数是肺结核造成的。结核毁一生。

                                  摄影穷三代,单反毁一生!考古穷三代,盗墓毁一生。甚至还有人说:清华毁一生,北大穷三代。来来来,你来读云南大学,让我来读北大穷三代。



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                                  结核容易沿着支气管播散

                                  结核的特点之一便是沿着支气管播散,在支气管周围形成密密麻麻的小结节,在外周小支气管播散形成树?#31354;鰲?#34429;然其他疾病也会这样,但是结核相对更常见。
                                   


                                  所谓结核沿着支气管播散,简单的说就是病灶大部分都分布在支气管周围。



                                  下图是我在肺部影像联盟看到的一个特殊空洞,支气管进入空洞,提示结核,我把它也理解为结核沿着支气管播散的一个情况。




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