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                                  胫骨外侧锁定板结合空心钉治疗Hoffa骨折2例

                                  2019-2-22 作者:曾?#19981;?涂淑强 帅永明   来源:中国矫形外科杂志 我要评论0
                                  Tags: 胫骨  外侧  锁定板  空心钉  Hoffa骨折  

                                  Hoffa骨折是指股骨远端冠状位骨折,包括单髁或双髁,属于关节内的骨折,存在很大的剪切力。无论移位与否,都主张手术治疗,要求解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼。从以往的文献报道及临床实践中得知,保守治疗存在再移位的风险。目前对于内固定的选择较多,包括髁部钢板、“T”板及重建板等,但仍有不足。笔者在临床工作中发现,灵活运用同侧胫骨远端外侧锁定钢板结合空心螺钉治疗外侧Hoffa骨折LetenneurI型及异侧胫骨远端外侧锁定钢板结合空心螺钉治疗内侧Hoffa骨折LetenneurIII型各1例,疗效显著。为今后的Hoffa骨折治疗提供一种方法及思路,仅供参考。

                                  病历资料

                                  一般资料   患者,男,38岁,因车祸伤致右膝部肿痛,活动不利,入院诊断为右股骨外髁骨折;另一患者男,26岁,因交通伤致右膝部肿痛,活动受限,入院诊断为右股骨内髁骨折。均为闭合骨折,后者合并同侧胫骨平台骨折及前交叉?#30171;?#36215;点?#21644;研?#39592;折。根据Letenneur?#20013;停?#20998;别为I型,Ⅲ型。

                                  手术方法   完善入院常规检查,2例患者均择期在腰硬联合麻醉下行切开复位内固定术。患者取仰卧位,大腿根部?#29616;?#34880;带,在患侧膝关节下方放置一沙袋垫高,使其屈曲大约30°,利于后方的关节囊及腓肠肌、腘肌腱张力减小,便于复位,同时还能保护后方的血管、神经。分别取膝关节外侧、内侧稍弧向前切口,在关节平面附近,向近端延长,从股外、内侧肌间隙进入,切开髌骨支持带及关节囊。将髌骨向前牵开,显露断端及关节面,清除嵌顿在断端的软组织和血肿,?#31508;?#19979;复位骨折,点状复位钳维?#25351;?#20301;。外侧Hoffa骨折,从后向前钻入2枚导针,进针点?#20113;?#21069;,减少对后侧软组织的剥离和干扰,尽可能与骨折线垂?#20445;?#20869;侧Hoffa骨折,从前向后钻入2枚导针,导针进针点偏内侧,以减少对髌股关节面的破坏,在C型臂X线机透视下,再次确定骨折复位好后,?#36710;?#38024;的?#36739;?#25319;入2枚空心螺钉,螺钉尖端位于关节面下2~5mm为宜。对于本例内侧Hoffa骨折合并伤,一期固定,切口向远端延长,内后侧平台用一块预弯好的重建板放在后侧固定,前交叉?#30171;和?#39592;折采用可吸收带线锚钉在胫骨处做一骨隧道予以固定。放置负压引流装置,缝合关节囊,关闭切口。

                                  术后处理   外侧Hoffa骨折,术后第2d开始行CPM机被动功能锻炼,同时行踝关节背伸、跖屈及股四头肌等长收缩主动功能锻炼;内侧Hoffa骨折,考虑损伤较重,交叉?#30171;?#23384;在损伤,术后予以下肢石膏托屈曲30°左右固定2周,固定期间指导患者功能锻炼,拆除石膏托后?#35782;?#23624;曲膝关节,8~10周后逐步负重行走。

                                  结果

                                  2例患者术后均获得随访,分别为12、18个月,平均为(15.16±3.22)个月。获骨性愈合,愈合时间3~4个月。无切口感染,骨折无内固定失效、骨折移位及骨坏死发生。采用Letenneur功能评定疗效,膝关节活动范围>120°,稳定、无痛及无需辅助行走为优良;膝关节活动范围90°~120°,欠稳定、活动后疼痛及无需辅助行走为可;膝关节活动范围<90°,不稳定、经常痛及需辅助行走为差。2例患者?#26434;?#33391;,膝关节正常活动,无疼痛,自主行动(图1、2)。



                                  讨论

                                  股骨远端类似矩形,前方与髌骨构成髌股关节面,最远端与胫骨平台参与膝关节运动,后侧是股骨髁间窝,容纳着交叉?#30171;?#31561;组织,股骨远端内侧和外侧皮质分别向前倾斜25°和10°。同时屈曲时股骨外侧髁较内侧更靠远端,且与髌骨关节面外侧接触面积更多;膝关节还存在解剖上的外翻?#29301;?#22522;于解剖上的特殊性,对股骨远端骨折的治疗要求更高。而Hoffa骨折是股骨远端冠状位的骨折,文献多数报道为膝关节在屈曲?#20445;?#21463;到轴向负荷作用于股骨后髁产生的剪切骨折,同时遭受了内外翻伴旋转的暴力,常和并交叉?#30171;?#21322;月板及侧副?#30171;?#30340;损伤,当暴力继续传导,可引起平台骨折,在临床上要引起足够的重视。

                                  Hoffa骨折属于不稳定的关节内骨折,涉及负重区域,需重建膝关节的解剖结构及?#25351;?#19979;肢力线,早期功能锻炼,可以最大的降低并发症。有学者报道,?#35789;?#26080;移位的Hoffa骨折,在后期的功能锻?#37117;?#37096;?#25351;?#37325;后,仍存在再次移位、造成畸形愈合的可能。采用伸直位石膏托制动,膝关节后方的关节囊处于紧张状态,股骨远端后方附着腓肠肌,踝关节背伸及小腿三头肌的收缩会产生移位可能;而长时间的外固定势必会引起膝关节僵?#30149;?#22240;此,无论移位与否的Hoffa骨折,都主张行早期切开复位内固定治疗。采用螺钉固定治疗Hoffa骨折是最普遍的方法,尽可能的垂直骨折线拧入。Hak等通过生物力学研究证实,螺钉可以很好的固定骨折端,满足骨折愈合所需的稳定性。根据骨折形态的不同,骨折块较大的Hoffa骨折至少使用2枚螺钉固定,推荐螺钉的?#26412;?.5~6.5mm为宜,其可以提供更好的生物效能;对于骨折线偏后方且骨折块较小的,尽量由后向前置入,以增加螺钉的把持力。具有损伤小、操作易、性价比高的优点,同时对于皮肤条件及身体状况不佳的患者优势明显。

                                  临床常见的钢板有“T”板、髁钢板、重建板等,对骨折块是单平面的固定。且由于股骨远端解剖的特异性,钢板放置困难,增加了手术时间及加大了手术的操作?#35759;取?#30446;前对于钢板放置的位置还存在一定争议,对于骨折线偏后方的Hoffa骨折?#39617;?#36824;是选择放在后侧,起?#22815;?#20316;用,缺点是软组织剥离广、损伤大、内固定放置困?#36873;?/div>

                                  综上所述,基于单一内固定的局限和钢板放置的问题,作者对LetenneurI、III型Hoffa骨折,主张在螺钉的基础上结合侧方胫骨外侧锁定钢板固定,同?#20445;?#36890;过假体比对,胫骨外侧锁定钢板符合股骨远端解剖形态(外侧Hoffa骨折选择同侧胫骨远端外侧锁定钢板;内侧选择异侧),并且可以在一定范围内上下平移,很好地避开前后?#36739;?#30340;螺钉,经钢板骨折线以远至少可以置入2枚螺钉固定,对骨质疏松患者优势更?#29992;?#26174;,骨折进行多平面的固定大大降低了内固定失效的可能,可早期进行功能锻炼,减少并发症。由于未做此钢板在股骨远端处的生物力学研究,因此术前要同患者取得良好沟通,期待一同积累病例,总结疗效,设计出更加符合Hoffa骨折治疗的钢板。

                                  原始出处:

                                  曾?#19981;?涂淑强,帅永明.胫骨外侧锁定板结合空心钉治疗Hoffa骨折2例报道[J].中国矫形外科杂志,2019(02):190-192.



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